La présence des bactérifes est nécessaire à la vie de l’homme. Dans certaines conditions, cette coexistence pacifique peut être rompue. Apparaissent alors les infections.

A la découverte des bactéries a succédé celle des antibiotiques mais les infections persistent. Une réflexion sur les mécanismes de survenue des infections nous est proposée. Comment diminuer la fréquence des infections, et développer la recherche fondamentale. 

Ground covered since Semmelweis

In progress .

 Toute la structure du bloc opératoire doit répondre dans sa conception et son fonctionnement à la lutte contre les infections nosocomiales. Cette lutte commence dès la conception :

 Certes elle est le fait de techniciens, dans chaque élément naturel intervenant, air, eau et surface, volume, mais la présence de tous les futurs acteurs du bloc opératoire dans l’aide à la conception du bloc opératoire est indispensable;

La rigueur de chacun et l’égalité comportementale doit commencer à la naissance.

En effet si les circuits d’eau, d’air doivent répondre a des normes adaptées à la chirurgie pratiquée.Si leurs contrôles sont des éléments indispensables à l’élaboration du score icalin. Si les circuits et le transport du matériel sale et propre sont aussi codés et toujours réévalués. Si l’utilisation de surfaces adaptées au bionettoyage est devenue la norme. Et si le contrôle du nettoyage fait partie des objectifs d’un Clin ; Si le respect de toutes les étapes de stérilisation du matériel, leur traçabilité deviennent obligatoires ;

Alors progressivement des normes et un contrôle technique se sont instaurés et  vont évoluer en permanence.

Mais le contrôle humain comment existe-t-il ? La hiérarchie médico-sociale semble être parfois encore un frein à son élaboration. La formation en hygiène est obligatoire dans la formation infirmière, pas dans la formation médicale et chirurgicale.

L’évaluation du personnel infirmier les démarches des études de réseau type Inciso sensibilisent au contrôle ; mais beaucoup plus les infirmières que les médecins anesthésistes ou chirurgiens. Faut-il surveiller les comportements de façon invasive pour mieux prévenir et sanctionner les comportements délinquants quand à la prévention des risques .

Le coût d’une infection est considérable pour la société, pour l’établissement et il est aggravé par l’indemnisation du patient. Les établissements ne pourront plus supporter ce côut si plusieurs dysfonctionnements médicaux  aggravent le risque.

La mise en place d’un contrôle, d’une évaluation comportementale de chacun est donc indispensable au sein d’un établissement tout autant que par des intervenants extérieurs qualifiés. Lavage des mains, respect  du temps d’utilisation des éléments protecteurs (bavette, chapeau), contrôle de la déambulation, interdiction de ports d’habits ou chaussures extérieurs au bloc, contrôle des espaces de détente, limitation des mouvements d’accès à une salle d’intervention pendant le temps opératoire seront des garants du risque le plus faible pour le patient.

Historiquement, le schéma explicatif de la survenue d’une infection du site opératoire est passé par plusieurs étapes. La découverte de l’asepsie a été le premier pas en avant. Tous les efforts concernant la prévention ont dès lors porté sur la diminution de la contamination directe pendant l’intervention ; les protocoles de préparation cutanée, le traitement de l ‘air dans les salles d’opération, l’usage de tissus à usage unique, etc.

La deuxième étape a été l’introduction de l’antibioprophylaxie, avec une efficacité démontrée.

Puis depuis de nombreuses années on a la sensation de buter sur un « taux incompressible d’infections ». Les précautions deviennent de plus en plus drastiques, les procédures de plus en plus complexes, et pourtant les infections du site opératoire n’ont pas disparues, loin de là. L’idée que les infections disparaîtront en augmentant encore les procédures visant à réduire une possible contamination du foyer opératoire fait apparaître ses limites.

A l’usage, la notion de contamination responsable de l’infection a doit être  nuancée par l’équation d’Altemeyer : l’infection survient  en fonction d ‘un rapport de force entre les germes et l’opéré :

I = Importance de l’inoculum x Virulence des germes

Résistance de l’hôte

Le principe même de cette équation faisait apparaître le côté inéluctable de la contamination, et le rôle fondamental de la résistance de l’hôte. L’antibioprophylaxie montre maintenant ses limites, même si c’est une réponse  efficace mais indirecte à la notion de l’augmentation de la résistance de l’hôte.

Nous pensons que les mécanismes de survenue d’une infection du site opératoire sont multiples la contamination directe n’en est qu’un aspect et qu’il y a de nombreux arguments en faveur d’un mécanisme « hématogène » contemporain de l’intervention : comment expliquer autrement l’efficacité de l’antibioprophylaxie ? Comment expliquer les infections provoquées par des germes de site préférentiel oro pharyngé ? Les travaux de Kluytman ont montré que les malades s’infectent aux germes dont ils sont porteurs. Mais quel est le cheminement exact des germes ? Quoi qu’il en soit, le seul point commun à tous ces mécanismes différents, est la fixation des germes sur le matériel. Nous pensons donc que les travaux concernant la prévention des infections doivent porter sur l’adhérence bactérienne plus que sur la diminution de la contamination qui est une impasse. Plusieurs voies de travail sont explorées à l’heure actuelle : diminution de la réaction inflammatoire par le contrôle de l’état de surface, couverture du matériel par des substances anti adhérentielles notamment.

 

La survenue d’infections du site opératoire (ISO) est influencée par de nombreux facteurs, partiellement pris en compte par le score du CDC, largement employé (durée de l’intervention, classification d’Altemeier, état de santé antérieur, évalué pas le score ASA)

En utilisant ce score, l’incidence des ISO après chirurgie aseptique est légèrement au dessous de 1% pour les patients en strate zéro (aucun des facteurs de risque ci-dessus). On sait mal si ces infections résiduelles sont liées à des imperfections dans la complexe chaine de prévention, ou à des facteurs encore mal explorés

Des travaux assez récents ont montré la relation entre prévalence du portage, en particulier nasal (SASM et SARM) et risque d’infection post opératoire au même germe. Il a été montré, par la génétique bactérienne, que 70 à 80 % des ISO étaient liés au même germe que celui porté dans le nez en préopératoire. Une utilisation extensive de la décolonisation nasale par les antibiotiques locaux (Mupirocine) s’est ainsi installée dans beaucoup de services de chirurgie cardiaque et orthopédique, avant même que l’efficacité de cette méthode n’ait été  complètement démontrée. On sait d’ailleurs assez mal comment le germe nasal du malade parvient au site opératoire.. La voie aérienne ou manu- portée est généralement évoquée, mais d’autres possibilités persistent (en particulier une voie hématogène, per ou post opératoire immédiate).

Les possibilités d’amélioration persistent donc, mais les données scientifiques manquent cruellement pour les autoriser. Il y a urgence à travailler sur la relation entre colonisation préopératoire dans différents sites et l’infection post opératoire, qui permettra peut être une prévention « a la carte », sur les mécanismes exacts de la contamination du site opératoire, sur le rôle de la période immédiatement post opératoire et le timing idéal de l’antibioprophylaxie, sur le rôle de l’immunodépression post opératoire, et sur l’intérêt des prothèses « coatées » avec des antibiotiques. Grace à ces travaux, et aux mesures de prévention qu’ils permettront, on peut espérer que les taux d’ISO puissent être divisés par 10 dans les prochaines décennies.

 

 Les infections profondes, constituent un problème majeur, mais les mécanismes d'infection ne sont pas tous parfaitement élucidés. Il a été démontré que certains polymorphismes génétiques sont associés aux infections dans d'autres conditions médicales. Nous avons procédé à une analyse de cas contre témoins et déterminé le profil d'expression pour détecter des associations possibles avec des gènes candidats.

De nombreux gènes sont impliqués dans la réaction biologique déclenchée par le débris d'usure et l'infection bactérienne, qui provoque une perte osseuse autour des remplacements totaux de hanche (PTH).

Les réponses individuelles à ces stimuli peuvent être dictées par une variation génétique; nous avons étudié l'effet des polymorphismes de nucléotide simple (SNPs) à l'intérieur de ces gènes.

Le polymorphisme génétique des gènes candidats identifiés peut jouer un rôle significatif dans le descellement aseptique des PTH et éventuellement dans l'infection profonde. Les marqueurs SNP peuvent servir d'éléments prédictifs de la survie de l'implant et de la réponse au traitement, notamment anti-TNF.

 Lors de la mise en place d'un implant (prothèse articulaire, prothèse vasculaire, cathéter...) dans l'organisme il existe immédiatement une course pour la surface entre les protéines de l'hôte qui vont permettre l'intégration et la bonne tolérance de l'implant et des protéines bactériennes à l'origine d'une infection de cet implant. Le traitement et la modification de la surface des implants est l'un des moyens de prévention des infections liées à la mise en place d'implants.

L'emploi d'antibiotiques dans l'environnement des implants se limite aujourd'hui au traitement des infections grâce à l'emploi de ciments orthopédiques chargés en gentamicine. Plusieurs nouvelles technologies émergent aujourd'hui, à des stades plus ou moins avancés, pour diminuer le risque d'infection lors de l'implantation d'un dispositif médical :

les revêtements anti-microbiens, à base de poudre d'argent, métal connu depuis très longtemps pour combattre la prolifération bactérienne au contact de l'implant ;

les nanotechnologies, permettant la fonctionnalisation des surfaces des implants par greffage de molécules anti-microbiennes, ou la création en surface des implants de nano-pores destinés à recevoir des principes actifs et les relarguer progressivement dans l'organisme

la combinaison de polymères bio-résorbables et de médicaments antibiotiques, permettant de contrôler le relargage dans le temps de ces principes actifs.

Le cheminement réglementaire de ces produits, considérés comme des médicaments, en freine leur développement. De même, les questions sur le type de médicament à employer et son éventuelle perte d'efficacité au fur et à mesure de son utilisation, la flexibilité demandée par les chirurgiens dans le choix du cocktail à employer, sont encore aujourd'hui en attente de réponses.

Yves-Alain, après des études d'ingénieur mécanicien, a fait toute sa carrière chez Tornier, comme directeur d'usine de 1982 à 1986, puis directeur de la R&D de 1986 à 2006, et depuis 2006, directeur de la Recherche. A ces divers titres dirigé la conception des produits Tornier actuellement sur le marché.

Le problème de l’infection des prothèses est un problème récurrent et en moyenne, 1.5% des prothèses articulaires se trouvent infectées. Par ailleurs, la résistance aux traitements antibiotiques de nombreuses souches bactériennes rend le problème encore plus aigu et nécessite de trouver des solutions pour prévenir l’infection des prothèses et des dispositifs médicaux.

Afin de pallier ces problèmes, plusieurs stratégies de recherche sont proposées et/ou sont encore à l’étude et seront développées.

Parmi celles-ci on trouve, le greffage de polymères bioactifs capables d’inhiber l’adhérence bactérienne sur différentes surfaces prothétiques. Cette approche présente une solution réellement prometteuse pour la prévention des infections. Il s’agit d’un mécanisme d’action contrôlée des surfaces modifiées vis-à-vis de l’environnement biologique : contrôle de l’adsorption protéique et contrôle de la réponse bactérienne et de la réponse cellulaire. Ces surfaces sont intégrées dans les tissus environnants et non pas simplement tolérées. D’autres solutions existent et proposent des mécanismes d’actions différents.

 

Les points principaux abordés dans ma présentation sont

Discussion de l'épidémiologie des infections articulaires péri-prothétiques

Les défis posés par le traitement de ces infections (absence de mécanisme de délivrance locale efficace).

Discussion des biofilms

Nouvelles stratégies de délivrance locale d'antibiotiques

Discussion autour de la chimie des organosilanes et de la fixation covalente des antibiotiques sur la surface

Présentation de résultats in vitro et in vivo pour évaluer ces nouvelles technologies.

 

L'hygiène des mains est notre première préoccupation dans les soins quotidiens comme au bloc opératoire. Le retour du lavage alcoolique change nos habitudes mais ne doit pas nous faire oublier les règles de base du lavage chirurgical.

Par delà de ce lavage, les gants doivent protéger le malade de la peau du chirurgien dont les germes peuvent ne pas être saprophytes pour tous ! Comment les utiliser, quelles sont les réalités et les limites du gantage chirurgical ? Quelles voies d’amélioration nous seront proposées par les fabricants ?

 

En construction

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Nouvelle pratique du lavage chirurgical des mains. Efficacité  des produtis hydro-alcooliques .

 

Les gants chirurgicaux doivent constituer une barrière mécanique efficace contre des éléments  potentiellement infectieux et d'autres contaminants. Mais la perforation des gants est fréquente en chirurgie. Le plus souvent, ces perforations passent inaperçues par la personne qui les porte, et ne sont découvertes qu'au moment de les enlever. En théorie, une brèche dans la barrière mécanique du gant permet aux micro-organismes de passer du chirurgien au patient, ou inversement. Le rôle de l'exposition professionnelle par le biais d'instruments contaminés (exposition parentérale par exemple) dans la transmission des virus et le risque consécutif d'infection est indéniable. Le rôle des perforations « passives » de gant dans la prévention des infections virales et/ou bactériennes a été moins étudié

L'intégrité de la barrière joue donc un rôle capital dans la protection. Elle dépend essentiellement des matériaux (procédés de fabrication, contrôles qualité et épaisseur des gants), des pratiques (doublage des gants, changements fréquents de gants) et des pratiques chirurgicales elle-mêmes (spécialité, durée de l'intervention).

Cette présentation décrira « la science des gants » et les pratiques de gantage en tant que « barrière ultime » contre la transmission d'éléments infectieux

Le chirurgien au bloc opératoire est-il le pilote de l’avion ? Pas tout à fait mais une infection reste un crash pour le malade d’abord mais aussi pour le chirurgien, l’établissement et l’équipe soignante.

Au sein de l'équipe, chacun a son rôle organisationnel, de planification, de sécurisation, de discipline et chacun doit surveiller le reste de l'équipe, non pour le sanctionner, mais pour que tout soit le plus proche de la perfection, pour être attentif à l’erreur que chacun peut faire mais qu'ensemble nous pouvons éviter.

L’apport de l’anthropologue dans le progrès comportemental est fondamental. Aviation, sociologie et anthropologie sont trois volets humains que nous allons survoler

Traditionnellement la stérilisation des instruments chirurgicaux se faisait sur le lieu d’utilisation. L’externalisation consiste à la faire réaliser par des structures industrielles distantes. Il en résulte des contraintes de transport, de disponibilité, de gestion.

Après plusieurs années, les utilisateurs et les prestataires de services feront le point de leurs expériences

Comment évaluer l’efficacité de toutes les mesures prises  pour prévenir les iso, certaines ont pu l’être d’autres ont un impact plus difficile à apprécier, elles font cependant partie d’une chaîne de soins ou toute l’équipe médicale paramédicale doit être responsable et ou les techniciens et l’administration sont aussi impliqués.

Le risque moyen de survenue d’un évènement indésirable grave, comme l’infection du site opératoire,  pendant un séjour hospitalier chirurgical est de 3 à 10% ; 2 à 10% de ces évènements sont mortels, 35 à 50% sont évitables. Le risque d’accident en aviation civile est de 1 pour 10⁶ mouvements-aéroport.

Il est donc légitime, dans le contexte de la certification des établissements et de l’accréditation des spécialités à risque, d’analyser les facteurs qui contribuent à ce niveau de sécurité et ce qui différencie les organisations des deux systèmes, pour définir les mesures transposables à la chirurgie, particulièrement au bloc opératoire. Les analogies en terme de flux, d’équipe, de coordination interprofessionnelle et de continuité de prise en charge rendent légitime cette démarche.

Plusieurs pistes de travail peuvent être avancées : amélioration de la gestion collective du bloc opératoire et donc de sa gouvernance, règles strictes de gestion des distractions (cockpit stérile), meilleure communication entre les différents métiers (les briefings), meilleure organisation des barrières de prévention (la check list) mais aussi de récupération et atténuation, culture partagée du respect des procédures, modalités des formations initiales et continue (requalification périodiques des pilotes).

Le Docteur Thierry Perniceni est chirurgien digestif, Département Médico Chirurgical de Pathologie Digestive, Institut Mutualiste Montsouris. Ancien Interne des Hôpitaux de Paris, Professeur Associé des Universités, Médecin Compétent Qualifié en cancérologie. Médecin expert en accréditation, responsable de l'enseignement "Gestion Prévention des risques en chirurgie à la lumière de l'expérience de l'aviation civile" à l'Ecole Européenne de Chirurgie. Membre du Conseil de Gestion de la Fondation pour la Formation en Chirurgie, Membre du Conseil Scientifique de la Prévention Médicale.

Le Docteur René Amalberti, professeur de Physiologie et Ergonomie à l’Hôpital du Val de Grâce, a passé 32 ans dans le corps des médecins militaires, comme clinicien chercheur, spécialisé dans le domaine de la gestion des risques. Détaché plusieurs fois au cours de sa carrière dans des postes de responsabilité nationaux et internationaux dans la gestion de risques connexes à la médecine (sécurité aérienne, sécurité routière, risques industriels), il partage maintenant son temps entre le SouMédical – Groupe MACSF où il travaille principalement pour la Prévention Médicale, et la HAS où il est conseiller sécurité des soins à la direction de l’accréditation et de la certification.

 

Le bloc opératoire, chacun sait, est un système sociotechnique complexe dont une part de la complexité est liée au fait qu’il s’agit d’ un système séquentiel. De plus, les évènements qui s’y produisent bien que de gravité marquée sont de faible occurrence, ce qui peut induire une fausse perception de sécurité.

Le risque d’une intervention chirurgicale est composé du risque lié au terrain du patient et à l’intervention mais aussi et surtout du risque lié au fonctionnement du système et de celui lié à la performance générale de l’équipe et de chacun des acteurs.

La prééminence des facteurs organisationnels et humains est indéniable. Une organisation sûre a priori par sa conception est illusoire et probablement dangereuse. Des éléments de sécurisation sont indispensables :

programmation opératoire à distance précise, documentée et respectée

identitovigilance ( sécurisation de la zone opératoire, procédure d’accueil, contrôles successifs et croisés…)

« time out » ultime

Concernant les ressources humaines, la constitution d’équipes chirurgicales composée de personnels qualifiés, compétents, en bonne santé, sachant communiquer , s’adapter et travailler en équipe est indispensable !

Il s’agit, tout en préservant le capital humain, de développer une culture d’organisation qui repose sur une perception collective et partagée des risques.

 

Alors que la prévention semble être le meilleur moyen de lutter contre les infections nosocomiales l’anthropologue peut observer sur le terrain des résistances aux consignes qui ne s’expliquent pas nécessairement par un manque d’information. Au-delà de tout argument bactériologique ou disciplinaire, sont en question d’une part le type d’engagement de chacun des acteurs, d’autre part l’organisation et le fonctionnement des équipes, les cultures et les identités socio-professionnelles

 L’infection chirurgicale peut être liée à une contamination per opératoire. La maîtrise de la contamination biologique environnementale prend alors toute son importance pour lutter contre ce phénomène. Qu’il s’agisse de la qualité de l’air, de l’eau ou des surfaces, percer les secrets de la bio contamination nécessite de pénétrer dans le monde de l’infiniment petit, un domaine mystérieux, peu connu et parfois mal appréhendé par les équipes soignantes.

La maitrise du risque microbiologique est donc un enjeu majeur qui débute dès la conception du bloc opératoire. Son exploitation et son entretien nécessitent également d’être conformes aux contraintes réglementaires d’hygiène, de sécurité et de qualité qui nous sont imposées. Ces contraintes s’opposent parfois aux besoins organisationnels et économiques de la vie réelle.

 Structure architecturale générale :

La composition générale du bloc établit des secteurs, des flux, des pratiques. Composé autour de la salle de réveil, c’est un équilibre espace temps, fonction qui est à organiser.

Dans des blocs importants, comment maintenir l’échelle humaine ?

Locaux filtres :

Ils sont primordiaux dans la maîtrise des flux entrants et sortants : depuis les vestiaires, sas patients, etc. jusqu’à la relation

Comment les organiser ?

Le bloc et l’ambulatoire :

Le temps de passage au bloc diminue ; la pratique de l’ambulatoire conduit à repenser les circuits en fonction des flux patients.

Comment maintenir l’asepsie sur des flux courts ?

En construction

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Le risque de contamination par l’environnement en milieu Hospitalier, les locaux à hygiène renforcée

Les Salles Propres, normes, principes

L’enveloppe de la Salle Propre (cloisons, plafonds, portes, accessoires):

       - Choix des matériaux

       - Liaisons, jonctions, raccordements

       - L’intégration des fluides ou des équipements

      - L’entretien et le nettoyage

Le Bloc Opératoire : particularités, recommandations 

Les recommandations en matière de bionettoyage, en particulier au bloc opératoire, sont nombreuses et en théorie au moins consensuelles. La mise en pratique se heurte à de nombreuses difficultés :

organisation à mettre en place (externalisation ou non de cette fonction),

choix des matériels et des produits à utiliser (efficacité, ergonomie, coûts directs et induits, formation et protection des professionnels les utilisant, etc.),

évaluation de la qualité du bionettoyage (pourquoi, comment, par qui, suivant quelle méthode, pour quel résultat),

apparition de nouvelles exigences, notamment le respect de l’environnement et l’engagement des hôpitaux dans une démarche de développement durable.

Les contraintes sont donc nombreuses, la contrainte économique n’étant pas la moindre, et une réponse univoque n’est pas possible. C’est à chaque établissement en fonction de ses besoins et de ses contraintes à déterminer quelle est la meilleure solution pour lui.

Le rôle de l’aérocontamination dans la survenue d’une infection du site opératoire n’est plus à démontrer. La norme AFNOR NF S 90-351 de juin 2003 impose, pour la chirurgie orthopédique de classe 1 (chirurgie propre avec implantation de matériel), une qualité d’air en terme particulaire et bactériologique ISO 5, que seuls les flux unidirectionnel (autrefois dénommé laminaire) et multidirectionnel (autrefois dénommé turbulent) peuvent donner. Toutefois, seul les flux unidirectionnels peuvent maintenir cette qualité d’air dans une salle en activité. Pour retrouver une qualité d’air ISO 5 avant une nouvelle intervention dans une salle équipée d’un flux multidirectionnel, il convient de respecter un temps de repos sans personne en salle, temps qui permet le renouvellement d’air propre et l’épuration des particules en suspension. Il importe à chaque établissement de déterminer son temps de repos et à chaque intervenant de le respecter.

 

Traditionnellement la stérilisation des instruments chirurgicaux se faisait sur le lieu d’utilisation. L’externalisation consiste à la faire réaliser par des structures industrielles distantes. Il en résulte des contraintes de transport, de disponibilité, de gestion.

Après plusieurs années, les utilisateurs et les prestataires de services feront le point de leurs expériences

En construction

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Introduction : le contexte.

Les attentes de la pharmacie et du bloc

Problèmes rencontrés et actions mises en œuvre.

Perspectives

La stérilisation des instruments chirurgicaux est un processus de production complexe qui doit être parfaitement maîtrisé. L’identification des risques en stérilisation passe par la compréhension du cycle de production et du cycle de vie des produits. La traçabilité informatisée est un moyen de maîtrise des risques en stérilisation.

La traçabilité des opérations ou du processus de stérilisation (unité tracée = l’emballage) est réalisée en stérilisation avec des logiciels dédiés existant depuis environ 10 ans. La traçabilité informatisée des DMRS (unité tracée = l’instrument de chirurgie) n’est pas actuellement réalisée en routine, plusieurs essais hospitaliers sont en cours pour valider la meilleure façon d’identifier les instruments de chirurgie par deux technologies émergentes (code data matrix et puces RFID). L’objectif de ce travail est de présenter le retour d’expérience de la stérilisation de l’hôpital Bichat – Claude Bernard sur la traçabilité à l’instrument chirurgical.

Depuis 2008, des puces RFID ont été incorporées sur 360 instruments (transpondeurs RFID inclus dans une résine, encapsulés dans un boitier inox et soudés aux instruments) de trois compositions de Circulation Extra-Corporelle (CEC) du bloc cardiologie. Le logiciel de traçabilité Sédisté et un lecteur sans fil permettent de tracer ces instruments pour aider à recomposer les boites de CEC après leur utilisation. L’analyse fonctionnelle et le retour d’expérience montre que ce système de traçabilité est fiable, robuste et exhaustif. Les puces résistent aux conditions de stérilisation (nettoyage et autoclavage à 135°C pendant 20 minutes) et ne gênent pas la pratique chirurgicale lors de l’intervention. Après cette première phase expérimentale, il a été décidé, en 2009, d’étendre la traçabilité RFID aux 7000 instruments du bloc cardiologie pour évaluer quelles sont les situations dangereuses et les scénarios conduisant à un événement redouté pouvant être évités par ce système de traçabilité. Et en pratique quotidienne d’évaluer les contraintes rencontrées à grande échelle : Comment séquestrer les instruments pour les faire « pucer » par un prestataire sans perturber l’activité chirurgicale (temps d’immobilisation, transport, gestion des non conformités) ?, Comment tracer en routine ces instruments (formation du personnel, gestion des mélanges et pertes d’instruments, paramétrage et convivialité d’utilisation du logiciel, suivi des maintenances, …) ? Peut-on tracer tous les instruments et à quel coût ?

La traçabilité par technologie RFID est innovante dans le secteur de la stérilisation des Etablissements de Santé et permet de répondre aux besoins des utilisateurs et à la réglementation. L’utilisation en routine de la traçabilité des instruments par RFID permettra d’évaluer la valeur ajoutée de cette technologie sur une échelle significative. Notamment une meilleure gestion du parc d’instrument (achat, maintenance), le recours à du personnel moins qualifié au conditionnement en diminuant les non conformités de cette étape critique qui peut avoir une incidence importante sur les conditions des interventions chirurgicales.

 

Les instrumentations de tige fémorale de hanche sont habituellement réalisées à partir de composants métalliques réutilisables après nettoyage et stérilisation par l’établissement hospitalier. L’idée était de remplacer ce matériel par une instrumentation à usage unique, dont la totalité des composants serait en matière plastique. Les avantages de cette instrumentation sont multiples : réduction du risque infectieux, réduction des coûts de manutention, flexibilité opératoire, etc.

 

Présentation de l’utilisation de ce nouveau type d’instrumentation pour l’arthroplastie totale de hanche ainsi que des bénéfices associés pour le chirurgien, le patient et l’établissement de santé.

 

Le diagnostique microbiologique des infections chirurgicales met en œuvre des techniques de culture, d’identification et de détermination de la sensibilité aux antibiotiques dont les principes sont définis depuis plusieurs décennies. Les grands acteurs industriels du diagnostic ont essayé d’automatiser ces procédés traditionnels, mais l’intégration des méthodologies issues des biotechnologies dans les pratiques diagnostiques quotidienne reste à venir. Ces sciences en « iques », biomécanique, génomique, protéomique qui ont révolutionné le diagnostique et le traitement des infections virales ont aujourd’hui une maturité qui permet d’envisager leur introduction à grande échelle dans le laboratoire de bactériologie. Nous faisons un tour d’horizon des apports à attendre de l’introduction imminente de ces outils dans la prise en charge des patients souffrant d’infections du site opératoire

Le diagnostic exact de l'infection est une étape cruciale chez le patient souffrant de problèmes associés à un implant. Les tests microbiologiques actuels comportent une culture de l'aspirat articulaire ou du tissu péri-prothétique peropératoire. Ces prélèvments manquent souvent de sensibilité ou de spécificité, surtout en présence d'infections mineures. De nouvelles approches pour mieux diagnostiquer ces infections liées aux implants ont donc été développées. La sonication des prothèses explantées améliore la détection de l'infection en libérant les bactéries (biofilm) adhérentes à la surface de l'implant. Dans une étude prospective sur 331 patients porteurs de prothèses totales du genou ou de la hanche, la sensibilité du tissu périprothétique était de 61%  et celle des cultures issues de la sonication, 79% (P<0.001). La sonication permet d'améliorer  (ou d'exclure) le diagnostic d'infection articulaire prothétique et doit être effectuée systématiquement en cas d'explantation.

Les infections sur prothèse articulaire (IPA) sont une des principales complications liées à la pose d’une prothèse articulaire. Le diagnostic de telles infections résulte d’un faisceau d’arguments qui dans certains cas ne permettent pas d’aboutir à un diagnostic certain car les moyens classiques de détection de l’infection peuvent être pris à défaut. La société Ingen Biosciences s’est ainsi investie dans la recherche de marqueurs protéiques de Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis (espèces bactériennes en cause dans 50 à 75% des IPA), pour le développement d’un test de sérodiagnostic des infections sur prothèse articulaire rapide et non invasif : BJI InoPlex ^TM. Les objectifs du test sont multiples :

Contribuer au diagnostic d'IPA afin de différencier une IPA d'un descellement aseptique.

Suivre l’évolution de l’IPA sous traitement antibiotique.

Proposer un suivi sérologique des patients porteurs d’une prothèse pour faire un diagnostic plus précoce d'IPA permettant ainsi une prise en charge à un stade d'infection débutant.

 

L’identification bactérienne en microbiologie clinique repose à l’heure actuelle sur l’utilisation de panels de tests biochimiques essentiellement phénotypiques dont la mise en œuvre souffre de plusieurs défauts majeurs:

Elle est coûteuse;

Elle est lente;

Elle est imprécise et susceptible de générer des erreurs d’identification surtout dans le cas de pathogènes non usuels ainsi que pour de nombreuses espèces de pathogènes émergents, notamment retrouvés dans les infections ostéo-articulaires.

Ceci engendre donc la mise en œuvre de tests complémentaires de confirmation notamment le séquençage de gènes spécifiques  (ARNr 16S, rpoB, sodA, …) considéré comme la méthode de référence qui est sous-traitée et retardée.

La technique du MALDI-TOF couplée à un spectromètre de masse a été récemment proposée en application à l’identification bactérienne.

Le spectromètre de masse est à même de produire un « code-barre » spécifique de chaque espèce bactérienne, qui permet de les identifier avec une exactitude voisine des techniques de référence ainsi que de reconnaître des pathogènes non encore décrits.

Elle est en particulier très efficace pour identifier les espèces isolées d’infections ostéo-articulaires, et présente donc de grands avantages par rapport aux techniques classiques :

Exactitude comparable aux techniques de référence

Coût consommable réduit

Rapidité de résultat (une minute par souche).

La région Île de France et les hôpitaux impliqués dans la prise en charge des infections ostéo-articulaires développent un réseau de laboratoires équipés de cet outil, afin d’évaluer l’apport à grande échelle de cette technologie dans la prise en charge des patients atteints d’infections ostéo-articulaires sévères.

 

 Cepheid est une société de diagnostic moléculaire rapide basé sur la PCR en temps réel, qui développe, fabrique et propose des systèmes modulaires et une large gamme de tests. Ces systèmes sont faciles à utiliser et permettent  une détection rapide (entre 1 et 2 heures) d'infections  liées aux soins (SARM, ERV, C difficile) et autres maladies infectieuses (tuberculose et sa résistance à la rifampicine, streptocoque de groupe B entérovirus.

Depuis l’avènement de l’antibioprophylaxie, aucune autre procédure de prévention des infections du site opératoire n’a pu être scientifiquement validée. Le taux actuel des infections du site opératoire est si faible que les études statistiques trouvent leurs limites. Pourtant des progrès sont encore nécessaires pour tendre vers un objectif « zéro infection ». Les recherches actuelles visent à diminuer la colonisation microbienne péri opératoire dans l’espoir de diminuer le taux d’infection. Pour ne pas sombrer dans le principe de précaution, il faut garder un œil critique envers ces nouvelles procédures tout en les accueillant avec enthousiasme.

L'épidémiologie des infections du site opératoire et l'utilisation des données de surveillance

Mesures pour contrôler les infections basées sur des preuves (antibioprophylaxie, dépistage pré-opératoire et décolonisation, rasoir, rôle de l'hypothermie et de l'hypoxie, sutures imprégnées, influence du système de ventilation du bloc opératoire, désinfection de la peau)

Mise en oeuvre des mesures de contrôle des infections et gestion de qualité.

 

S.aureus est la cause principale des infections du site opératoire

Le SARM est endémique partout dans le monde et alourdit le bilan général de maladies

Beaucoup de patients sont infectés par leur propre souche de S. aureus

Le dépistage préoperatoire de S. aureus et le traitement des porteurs réduit le taux d'infection post-opératoire de 60%

 

La stratégie du traitement chirurgical des prothèses totales de hanches infectées est un sujet polémique. Nous tenterons de faire le point.

La tendance actuelle semblant être le choix du 1 temps ou du 2 temps en fonction de plusieurs critères pré-opératoires (bactériologie, histoire clinique, terrain), les différentes équipes nationales et internationales traitant régulièrement ces patients doivent travailler en commun pour établir des arbres décisionnels permettant de choisir la meilleure stratégie pour chaque cas

Les taux d'infection après prothése totale de hanche ont diminué ces dernières trente années. Les estimations actuelles font état de 1 à 2% d'infections sur prothèse totale de hanche primaire en moyenne.

Malgré une meilleure prise en charge, les infections sont difficiles à traiter. Les objectifs sont 1) d'éradiquer l'infection, 2) de soulager la douleur et 3) de restorer la fonction du membre atteint.

Les options thérapeutiques incluent : 1) le traitement antibiotique, 2) le débridement avec rétention des composants, 3) la résection sans ré-implantation, 4) la désarticulation de la hanche, et 5) l'explantation et la ré-implantation d'une prothèse.

La réimplantation offre les meilleures chances de résultat fonctionnel optimal. Une approche en deux temps est actuellement le traitement de choix des infections chroniques de prothèses totales de hanche en Amérique du Nord, même si une approche en un temps peut parfois se justifier.

Les avantages d'une procédure en deux temps comportent, entre autres, un deuxième débridement / deuxième évaluation avant réimplantation. La réimplantation ne doit pas forcément être cimentée, comme le préconisent ceux qui favorisent un changement direct et comme l'atteste le taux de réussite rapporté plus élevé.

Les désavantages d'une procédure en deux temps sont le laps de temps entre les deux étapes, la douleur et la limitation fonctionnelle, la raideur au moment de la réimplantation et la possibilité de rétraction du tissu mou.

Ce qui reste controversé est la durée optimale entre étapes, la voie et la durée d'administration des antibiotiques, l'efficacité des espaceurs et du ciment osseux avec antibiotiques, l'impact des blocs espaceurs ou des Prostalac sur le résultat fonctionnel, et la fixation optimale au moment de la réimplantation..

Les indications pour la réimplantation sont un bon capital osseux, une enveloppe de tissu mou adéquate, un patient immunocompétent et un organisme sensible. Les contre-indications sont une infection persistante, un malade immunodéprimé, un très mauvais capital osseux et de très mauvais tissus mous.

Dans une approche en deux temps, la première étape consiste à enlever la prothèse et tout le ciment, à faire un débridement extensif des tissus mous et de l'os, à obtenir des cultures et à placer une entretoise en ciment avec antibiotiques. Un espaceur articulé ou statique peut être choisi. Le placement d'un espaceur permet l'administration locale des antibiotiques et le maintien des tissus mous dans toute leur longueur. Le désavantage est que l'espaceur est un corps étranger et peux provoquer une perte osseuse. La dose habituelle de l'espaceur est 3 à 4 grammes de vancomycine et 3,6 à 4,8 grammes de tobramycine par lot de ciment.

La deuxième étape de la réimplantation doit être abordée quand l'éradication de l'infection a été documentée cliniquement par des résultats d'analyse normaux ou presque normaux et une inspection soignée de l'articulation au moment de l'intervention. Nous préférons les implants sans ciment. En cas d'utilisation de ciment, il doit être chargé d'antibiotiques.

Avec cet algorithme de prise en charge, l'infection sera éradiquée chez 85 à 90% des patients.

 

Les infections de prothèses articulaires prennent une place de plus en plus importante dans l'orthopédie européenne. Malgré le fait que les prothèses de hanche connaissent un taux d'infection de seulement 1,5% et les prothèses de genou d'environ 2,5 %, on constate en regardant les nombres absolus que ce problème devient un enjeu économique  majeur et que le traitement de ces prothèses doit être uniformisé et rendu aussi adéquat que possible. On constate actuellement deux écoles. L'école venant principalement des pays germanophones qui préconise le changement en un temps versus l'école plutôt anglo-saxonne  qui propose plutôt des changements en deux temps.

Chaque école a ses avantages et désavantages, mais il semble extrêmement important que la discussion ne tourne pas uniquement autour du changement en un ou deux temps mais concerne également le patient. En suivant les guide-lines thérapeutiques publiés par le groupe Zimmerli-Trampuz et Ochsner dans le "New England Medical Journal" de 2004, on distingue aisément plusieurs groupes de patients qui vont pouvoir bénéficier d'une prise en charge bien individualisée. Ces guide-lines nous permettent , en fonction de la durée des infections et du status local, de choisir entre une prise en charge ou l'on préserve la prothèse après un débridement et une reprise chirurgicale étendue. Ceci est possible dans les infections précoces post-opératoires et précoces hématogènes (moins de 3 semaines). Un changement de prothèse en un temps est possible chez des patients présentant des parties molles de bonne qualité sans formation d'abcès important, avec des germes sensibles à une bithérapie par Rimactan, ce qui permet de faire une antibiothérapie post-opératoire pour bien protéger la nouvelle prothèse. Un changement en deux temps sera plutôt proposé à des patients présentant de mauvaises parties molles comme par exemple une fistule, avec des germes difficiles à traiter (difficult to treat) ; dans ce genre de situation, on s'orienterait plutôt vers un changement en deux temps où l'on pourrait ensuite choisir entre un court et un long intervalle et une modalité avec ou sans espaceur en fonction des germes à traiter.

La présentation vise donc à montrer le concept établi par le groupe de Liestal appliqué et quelque peu adapté par le groupe de Lausanne.

 

En construction

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L’agression cutanée est la première étape indispensable de la chirurgie. Nous ouvrons ainsi la barrière extérieure du patient aux bactéries, y compris les siennes. Comment faire pour que la peau reste décontaminée pendant tout l’acte opératoire ? Tous les agents anti-microbiens ont-ils la même efficacité dans la préparation cutanée et comment pérenniser leur action en per-opératoire ? Comment se protéger de la peau mais aussi comment la respecter et la protéger?

La chirurgie comporte un risque d'infection; nombre de  pathogènes sont acquis de façon endogène, d'autres de façon exogène. En plus, plusieurs pathogènes ont développé des résistances multiples aux antibiotiques utilisées dans le traitement des infections. En particulier, le risque d'infection par les Staphylocoques dorés résistants à la méthicilline (SARM) et par les bacilles à gram négatif produisant des bêta-lactamases à spectre élargi (BLSE) a augmenté ces dernières années, d'où la nécéssité de mettre d'avantage l'accent sur les stratégies de prévention d'infection. L'incidence réelle des infections résistantes aux antibiotiques aux Royaume Uni n'est pas connue car  leur déclaration n'est pas obligatoire. Diminuer l'incidence des infections du site opératoire repose sur la prévention. Les recommandations prévoient une douche antiseptique pré-opératoire et l'utilisation d'un antiseptique homologué. Plusieurs sont actuellement disponibles. D'efficacité variable, il existe des problèmes d'innocuité. La décolonisation cutanée est fondamentale dans la stratégie actuelle de lutte contre les infections du site opératoire. Différents antiseptiques ont été employés, avec plus ou moins de succés.Mais la résistance/tolérance par rapport à certains a été démontrée, suggérant ainsi le besoin de changer notre choix d'antimicrobiaux. L'efficacité des antiseptiques anciens (chlorhexidine, povidone iodée et triclosan) et nouveaux (octenidine chlorhydrate) contre le SARM et d'autres pathogènes hospitaliers sera comparée in vitro et dans des études d'utilisation dans un contexte hospitalier afin d'évaluer la réduction du risque d'infection du site opératoire.

Nous utilisons InteguSeal pour la préparation cutanée des interventions chirurgicales en orthopédie traumatologie depuis près de quatre ans. De nos jours, les arthrosplasties sont de plus en plus souvent réalisées par de petites voies d’abord à la peau. Et les écarteurs, les instruments chirurgicaux et même les éléments prothétiques peuvent être conduits à toucher régulièrement la peau du début jusqu’à la fin de l’intervention. En outre, nous utilisons des techniques dites minimales invasives ou percutanées, et InteguSeal, pellicule bactério-isolante, est d’autant plus indispensable, qu’elle permet la protection prolongée des berges de la plaie. En effet, nous avons pu constater qu’Integuseal est beaucoup plus adapté à la préparation de la peau que les champs collés (de type film à inciser), qui  ne le restent pas longtemps pendant l’intervention, en raison du saignement et de l’utilisation régulière de lavage. De plus, le temps de séchage d’InteguSeal n’est que de quelques minutes et correspond au temps de la mise en place des différents systèmes de coagulation. Ensuite l’intervention chirurgicale peut commencer.

InteguSEAL*, une pellicule bactério-isolante, est une nouvelle solution non-pharmaceutique pour réduire le risque de contamination par la flore cutanée pendant une procédure chirurgicale. Ce produit a été développé pour empêcher la migration de bactéries survivantes à la préparation vers la plaie chirurgicale. Un grand nombre de tests in vitro et in vivo ont été menés pour démontrer l'efficacité de ce produit. Cette présentation mettra en exergue les résultats principaux de ces tests.

La prévention des Infections du Site Opératoire (ISO) étant l’une des priorités des acteurs du monde hospitalier, ETHICON a développé et commercialise les premières sutures antibactériennes du marché : VICRYL* Plus & MONOCRYL* Plus et vient de lancer le PDS* Plus Antibactérien (Janvier 2010). 

Quelle est aujourd’hui l’importance du choix d’une suture en chirurgie orthopédique?

Quel est l’intérêt des sutures antibactériennes dans cette spécialité ?

Où en est-on du niveau de preuves cliniques quant à l’efficacité de ces nouveaux dispositifs médicaux?

Discussion autour des dernières études cliniques et médico-économiques publiées.

Depuis 2007, Perrine est en charge des sutures chez ETHICON, société du groupe Johnson et Johnson. 2005 - 2007 Consultante puis ingénieur d’affaires chez ALCIMED, société de conseil en stratégie, département santé. 2003 - 2005  Ingénieur diplômée de l’Institut National Agronomique de Paris-Grignon (INAP-G). 2000 - 2003 Magistère de Biologie-Biochimie de l’Ecole Normale Supérieure de Paris (ENS Ulm)

 

DERMABOND est une colle cutanée qui permet de réaliser des pansements cutanés occlusifs antibactériens. Ses propriétés anti bactériennes protègent contre les bactéries majoritairement responsables des ISO. Cet exposé présentera ces propriétés qui sont reconnues par la F.D.A. et sera illustré des études publiées.

Malheureusement, les infections post-opératoires cutanées et des tissus mous sont fréquentes, allant des pyodermites mineures aux infections nécrosantes sévères. Les systèmes de classification de ces infections sont multiples et portent à confusion. L'étiologie, le contexte et l'examen clinique, la profondeur de l'atteinte et la rapidité d'évolution sont les éléments principaux de discrimination. Le débridement chirurgical reste important dans les infections compliquées, notamment en cas d'infection nécrosante.La pathogénèse, qui mène de la peau à l'infection, sera présentée et les protocoles thérapeutiques discutés. L'impact des sutures imprégnées de triclosan dans la prévention des infections du site opératoire sera évaluée.

le choix des incisions

La qualité de la fermeture

La surveillance

 

La complexité du traitement des infections osseuses repose sur les caractéristiques des tissus osseux et des matériaux étrangers en contact. Ces particularités sont partagées avec d’autres spécialités chirurgicales travaillant sur l’os ou avec des matériaux inertes. Les taux d’infection et les germes responsables sont ils les mêmes ? Quelles sont les difficultés et les stratégies de traitements développés dans ces spécialités ?

Circonstances d’apparitions

Diagnostique clinique, radiologique et traitements

Complication bactérienne : periimplantite

L’infection d’une prothèse vasculaire est un évènement dont la prévalence est diversement appréciée. Elle est une cause fréquente de décès par hémorragie, choc ou métastase septique, d’ischémie et d’amputation majeure. Les stratégies de prévention se sont concentrées sur la conception de greffons résistants à la contamination bactérienne. Le traitement, longtemps dominé par l’explantation associée à une reconstruction artérielle extra-anatomique a été transformé par l’emploi des allogreffes artérielles.

L’infection est une complication qui existe également en chirurgie vétérinaire et qui partage de nombreuses caractéristiques avec l’infection en chirurgie humaine. Le taux moyen des infections est de 5.5%. La majorité des complications infectieuses en chirurgie orthopédique est d’origine bactérienne avec dans 60% des cas un Staphylococcus sp. Les antibiotiques sont utilisés pour la prévention et le traitement des infections vétérinaires. Leur utilisation doit être raisonnée afin de limiter les risques d’antibiorésistance. La préparation du patient et du chirurgien, le respect des règles de chirurgie atraumatique et les soins post-opératoires sont des points primordiaux pour la prévention des infections en chirurgie vétérinaire.

L’infection est une complication qui existe également en chirurgie vétérinaire et qui partage de nombreuses caractéristiques avec l’infection en chirurgie humaine. Le taux moyen des infections est de 5.5%. La majorité des complications infectieuses en chirurgie orthopédique est d’origine bactérienne avec dans 60% des cas un Staphylococcus sp.Les antibiotiques sont utilisés pour la prévention et le traitement des infections vétérinaires. Leur utilisation doit être raisonnée afin de limiter les risques d’antibiorésistance. La préparation du patient et du chirurgien, le respect des règles de chirurgie atraumatique et les soins post-opératoires sont des points primordiaux pour la prévention des infections en chirurgie vétérinaire.

Le risque d’infection nosocomiale est une préoccupation très importante en neurochirurgie car des séquelles neurologiques, fonctionnelles ou douloureuses peuvent en résulter. Toutes les équipes neurochirurgicales françaises (à exercice public ou libéral) suivent les recommendations émanant des Sociétés Savantes à l’égard des protocoles d’antibioprophylaxie et les protocoles de préparation cutanée du patient selon les recommendations des services d’hygiène hospitalière.

Le risque infectieux est dépendant du type d’intervention (crâne, rachis – pose d’implants) et du caractère programmé ou urgent de la chirurgie. Il a été établi avec l’aide des services d’hygiène hospitalière et CLIN. L’un des indicateurs est le taux d’infection du site opératoire dont trois types d’interventions ont été plus particulièrement choisies pour la neurochirurgie (craniotomie pour exérèse de tumeur ou lésion non traumatique ; pose de dérivation ventriculaire externe ; chirurgie de hernie discale lombaire sans lamninectomie ni arthrodèse). Ces données sont transmises au niveau national par le Réseau d’Alerte et d’Investigation de Surveillance des Infections Nosocomiales (RAISIN) et connues par établissement avec réactualisation annuelle. Les dernières évaluations connues sont : chirurgie de hernie discale lombaire (taux national d’infection nosocomiale CHU : 1,2%) et chirurgie cranienne (taux national d’infection nosocomiale post-craniotomie : 2,1%). La modification des comportements (technique chirurgicale, protocole de soins post-opératoire) a aussi permis ne amélioration très significative du risque d’infection nosocomiale pour les dérivations ventriculaires externes. D’autres indicateurs publiés seront exposés ainsi que certaines situations à risque potentiel jusqu’alors méconnues telle que l’association de tissu synthétique (patch de dure-mère) et colle biologique.

 Le parcours du combattant, subit par le patient pour parvenir à guérir de son infection, est parfois prolongé par une procédure médico-légale qui l’opposera cette fois ci à une équipe soignante. Quels sont les moyens de défense pour chacune des parties ? Quels sont les fondements de la responsabilité médicale ? Quels sont les coûts des infections chirurgicales pour la société, les assurances et les patients?

Le patient infecté subit parfois un véritable parcours du combattant pour parvenir à guérir, accompagné de l’équipe soignante. Ce parcours se prolonge de plus en plus souvent par une nouvelle épreuve visant à rechercher la réparation du dommage lié à l’infection. Cette étape oppose cette fois-ci le patient à une équipe soignante, sur un terrain souvent mal connu par les deux parties : la procédure médico-légale.

La réparation d’un accident médical vise à rétablir le plaignant dans son état antérieur au moyen d’une compensation financière. Les procédés existants sont nombreux allant des simples conciliations aux procédures juridiques plus complexes. Le praticien, jugé dans sa pratique médicale, comme le patient, victime du système de soins, devront être assistés pour organiser leur défense.

Dans tous les cas, une expertise médico-légale sera réalisée. Elle traduira en langage juridique des événements médicaux et devra décrire le dommage lié à l’infection, son imputabilité aux soins puis les éventuels manquements des équipes soignantes vis-à-vis de la prévention, du diagnostic ou du traitement de l’infection.

En cas de responsabilité de l’établissement de soins ou du praticien, une indemnisation sera proposée au patient. L’établissement de soins indemnisera également les cas d’infections nosocomiales. En l’absence de faute, et uniquement pour les cas les plus graves, l’aléa thérapeutique ou l’infection nosocomiale sera indemnisé par la solidarité nationale.

Le coût de ces infections ostéo-articulaires est colossal : en premier lieu pour le patient qui l’a subit physiquement, psychologiquement et socialement ; en second lieu, pour le système de soins qui la prend en charge, puis pour les assureurs médicaux ou la solidarité nationale qui parfois l’indemnisent. En avoir conscience est déjà un acte de prévention. 

 Les nouvelles définitions françaises des infections nosocomiales (IN) éditées en 2007 ne contiennent pas dans leur libellé de critères d’imputabilité et d’évitabilité. En médecine, l’imputabilité d’une infection à des soins est habituellement jugée selon les critères de Müller et Cordonnier selon les 7 points suivants : (i) réalité du traumatisme, (ii) intensité du traumatisme en rapport avec le dommage, (iii) absence d’antériorité (intégrité préalable de la région lésée), (iv) concordance entre le siège des lésions et les séquelles, (v) délai entre l’évènement initial et les troubles (à l’appréciation de l’expert ou des recommandations ; par exemple : infection du site opératoire diagnostiquée à 1 mois et une semaine après l’intervention sans implant ni prothèse; c’est le 6° critère qui permet de trancher), (vi) continuité évolutive ou enchaînement clinique et (vii) certitude du diagnostic actuel. L’évitabilité est habituellement décrite comme l’identification, le dénombrement et la description des effets indésirables pouvant être prévenus et cherche à proposer des actions préventives pour diminuer les risques. Il est possible de penser qu’une IN serait qualifiée d’évitable si elle ne survenait pas dans le cadre d’une attitude conforme aux recommandations les plus communément admises. Les résultats des réseaux de surveillance des IN et les études interventionnelles associant un ensemble de mesures préventives à une meilleure formation des professionnels de santé voire des patients montrent qu’une réduction significative peut être atteinte notamment pour les infections du site opératoire.

L’analyse de l’imputabilité et de l’évitabilité nécessite notamment de prendre en compte les facteurs de risque d’infection intrinsèques (liées au patient) et extrinsèques (prise en charge). Par ailleurs, des incertitudes persistent sur la physiopathologie et les voies de l’infection rendant cette analyse parfois difficile (exemple du portage par le patient de staphylocoque doré).

 

les moyens de défenses de chaque partie

L’importance du dossier médical, la traçabilité et la qualité de prise en charge

L’assignation

 

les critères en recevabilité

les règles d’indemnisation : la faute, l’aléa, l’infection nosocomiale

Point de l’activité des CRCI depuis 2002

La prise en charge des infections de prothèse totale de hanche nécessite des thérapeutiques longues et coûteuses. Le but de l’étude était de déterminer le coût des reprises de PTH infectés et de le comparer aux coûts des PTH de première intention et des reprises de PTH non infectées. Les différents postes de dépenses lors de la prise en charge des patients ont été identifiés. Ceci a inclus le bilan pré-opératoire, la prise en charge médico-chirurgical en cours d’hospitalisation, le séjour de soins de suite et de rééducation (SSR) et pour les reprises septiques l’antibiothérapie post-hospitalisation ainsi que le coût de l’hospitalisation à domicile (HAD) si celle-ci était choisie. Le coût des reprises de PTH aseptique était 1,4 fois plus élevé que celui des PTH primaires. En cas de reprise septique le coût était 3,3 fois plus élevé

 

Evolution du nombre de dossiers;

les postes indemnisé

Le coût moyen d’indemnisation des infections

Bilan du système actuel d’indemnisation : Equitable ? Fiable ? Viable ? 

le vécu par les patients: de l'infection à la procédure médico-légales

les conséquences humaines

Né le 30 mars 1962 - Etudes supérieures de sciences économiques – Créateur et Président du Lien (1998) - Porte Parole du CISS Collectif Inter Associatif Sur la Santé (1999) - Administrateur de l’Observatoire National d’Ethique Clinique (2002) - Administrateur de l’Office National d’Indemnisation de Accidents Médicaux, des Infections Nosocomiales et des Affections  Iatrogènes : ONIAM (2002) - Mission du Ministre de la Santé JF MATTEI sur la structuration des associations de santé et les critères d’agréments des associations de santé  (2003-2004) - Représentant des usagers au sein du CTINILS : Comité Technique National des Infections Nosocomiales et des Infections liées aux soins. Instance d’expertise siégeant auprès du Ministre de la santé (2004) - Administrateur de la CNAMTS Caisse Nationale d’Assurance Maladie comme représentant des usagers du système de santé (2004) - Président de la MIDISS Mission de Médiation d’Information pour la sécurité des soins auprès de la Haute Autorité de Santé  (2004) - Conseiller santé auprès du Médiateur de la République : mise en place du Pôle santé et Sécurité des Soins du Médiateur de la République (2009)