Aseptic surgery forum - http://www.aseptic-surgery-forum.com

L’analyse approfondie des causes d’un évènement indésirable grave est une des nouvelles approches utilisée en gestion des risques afin de retirer tous les enseignements possibles d’un accident survenu et de mettre en œuvre des actions pour éviter sa reproduction.

Nous avons analysé une infection ostéoarticulaire sur prothèse du genou à staphylocoque doré sensible à la méticilline, contractée secondairement à une injection de corticoïde réalisée en cabinet libéral. Son traitement exclusivement médical dans un premier temps puis associé à la chirurgie a duré plus de 9 mois et a nécessité l’explantation de la prothèse avec une réimplantation en 2 temps.

Cet événement a fait l’objet d’une analyse pluridisciplinaire regroupant généraliste, rhumatologue, chirurgien orthopédiste, hygiéniste et infectiologue. La méthode utilisée pour l’analyse est basée sur le modèle de l’erreur humaine développé par James Reason en utilisant une grille d’entretiens semi-directifs adaptée de celle utilisée dans le cadre de l’enquête nationale sur les événements indésirables associés aux soins (ENEIS) .

Au-delà de l’identification des causes immédiates, contre indication de l’infiltration et les conditions d’hygiène lors de sa réalisation, notre analyse a permis d’identifier des causes latentes ayant favorisées l’incident mais aussi aggravées sa récupération : facteurs liés aux conditions de travail, à l’organisation et la communication entre les acteurs de soin, à l’environnement. Des recommandations synthétiques reprenant les principales défaillances identifiées ont été rédigés par des experts et diffusées dans la communauté médicale tant en médecine libérale qu’hospitalière.

A la première lecture de ce cas, nous aurions pu nous arrêter à la responsabilité individuelle du médecin généraliste qui a réalisé l’infiltration. L’analyse par une approche de gestion des risques a permis de mettre en œuvre des actions correctrices plus larges. Elle souligne l’importance d’aborder les accidents médicaux par une approche positive détachée de la notion de faute afin d’en limiter le risque et en cas de survenue de permettre une meilleure récupération. Elle illustre  la nécessité d’un meilleure communication entre la médecine libérale et les équipes hospitalières pour la prévention des complications infectieuses chez les patients porteurs de prothèse ainsi que l’importance d’une prise en charge pluridisciplinaire de celles-ci.

L'objet de l'étude était d'évaluer si la positivité des liquides de drainage en culture était liée à un risque accru d'échec de traitement et de reprise chirurgicale, comme cela a été suggéré dans la littérature. Méthodes : étude prospective historique incluant 122 patients opérés d'une chirurgie ostéoarticulaire septique dans le service de chirurgie orthopédique de la Pitié-Salpêtrière à Paris en 2006 et 2007. Résultats / Conclusion : 40% des malades avaient au moins une culture de liquide de drainage positive. Par rapport aux patients ayant des cultures de liquide de drainage négatives, ceux ayant des cultures de drainage positives avaient un risque accru de reprise chirurgicale (46% vs 19%), précoce (69% vs 1% de reprise dans les 30j suivant la chirurgie initiale) et majoritairement due à un échec microbiologique (65% vs 29%). Ces résultats apportent des bases rationnelles indispensables à la mise en place d'une étude prospective visant à évaluer une stratégie de reprise chirurgicale tenant compte de la positivité des cultures du liquide de drainage dans les suites d'une chirurgie ostéoarticulaire septique.

While insufficient disinfection continues to cause serious problems in healthcare, not enough technology is deployed to support the physicians. We built a mobile system (Hand-in-Scan) that performs the objective evaluation of the hand hygiene protocol applied. The equipment is primarily intended to support surgeons and hospital staff to reduce Healthcare-Associated Infection (HAI) rates. The use of the device is simple: a digital image of the hand is taken in a UV-enlightened environment, after a general hand washing procedure using an UV-marked alcoholic hand rub. Then, the images are automatically analyzed: a region growing algorithm is employed to segment the hand on the images and an artificial intelligence method computes the numeric results. The performance of the system was evaluated in various medical institutes and universities in four countries. Currently, the Hand-in-Scan Lite version is under development for the general public, to educate people about the importance of proper hand washing. The ability to objectively demonstrate the effectiveness of hand hygiene in any environment may have a significant impact on personal and institutional level infection control as well.

La centralisation des activités de stérilisation, et la faible valeur ajoutée sur le retraitement de certains dispositifs médicaux, telle que l’instrumentation métallique à usage unique, utilisée par les unités de soins sous forme de sets ou comme « satellite » par les blocs opératoires nous a mené à conduire une réflexion sur le passage à l’usage unique. Réfléchis par les fournisseurs à partir des années 2006-2007 ces produits n’ont réellement étaient présents sur le marché qu’à partir des années 2008-2009. L’étude initiale a porté sur le coût du passage à cette instrumentation versus le coût estimé de la prise en charge par la stérilisation centrale. Si cette démarche a été relativement facile à réaliser (études menée à l’hôpital de Versailles, et coûts publiés dans les magazines Stériprocess®) nous avons été très rapidement sensibles au problème crucial des déchets générés par ces instruments métalliques. La réflexion a alors porté sur notre éco-responsabilité, devions nous agir ou nous considérer simplement comme consommateur? Nous impliquer ou laisser comme pour les autres DASRI la responsabilité au service de salubrité? Le concept développé devait tenir compte de la réglementation sur les DASRI et plus particulièrement le transport de ces déchets sur la voie publique, de l’aspect stockage dans les unités de soins limité à 48 heures après fermeture du contenant, de la possibilité pour les personnels de s’approprier le réceptacle avec aisance, de pouvoir le porter sans contrainte et surtout de protéger les soignants de tout risque d’accident d’exposition au sang. L’idée est venue de la boite distributrice de type "mouchoirs jetables", l’aménagement retenu devait pouvoir facilement renfermés toutes formes d’instruments et notamment ceux dont les courbures étaient complexes. Le projet exposé aux journées de stérilisation de Marseille en avril 2009 a été plébiscité par un grand nombre de participants par le prix de l’innovation « INNOSTER® » pour la « VYBOX® ». Il restait à concrétiser ce concept, mis en place au CHU d’Amiens en janvier 2010, après avoir surmonté toutes les embûches, les premières années d’utilisation sont réussies. Les soignants ont très vite adopté le produit, conscients que c’est ensemble que nous pourrons retraiter ces nouveaux déchets. Le tri sélectif existe, la prise en charge par un sous traitant est effective et les premiers déchets métalliques ont depuis une seconde vie par recyclage de la matière première.

Le 07 avril 2010 paraissait dans le quotidien « Ouest France » l’article intitulé : Une tumeur ? Non, une compresse oubliée ! Cet incident médiatisé, est relativement fréquent et estimé à 56% des corps étrangers oubliés chez les patients. Au bloc opératoire le chirurgien est responsable de l’oubli de compresses bien que le comptage relève(rait) du rôle de l’infirmière de bloc opératoire. La « CHECK-LISTE sécurité du patient au bloc opératoire » émise par la Haute Autorité de Santé reprend dans l’item « après intervention » que l’équipe confirme oralement le décompte correct des compresses. Les pratiques d’un établissement à l’autre sont disparates et l’ergonomie est à ce jour peu intégrée dans cette étape. C’est pourquoi, il nous a paru intéressant de mettre en place des essais du « compte - compresses » développé en collaboration avec un industriel. Ce dispositif permet outre un travail plus ergonomique à « hauteur d’homme » de sécuriser la centralisation des compresses souillées et de faciliter le regroupement et le transfert vers un sac DASRI. Afin d’étudier le référencement dans les blocs opératoires de ce compte - compresses, une fiche d’essai comprenant divers critères a été rédigée et délivrée aux utilisateurs en même temps que l’appareil. Cette fiche renseignait non seulement l’avis sur le concept global avec le critère de sécurité d’utilisation, mais également les critères de confort d’utilisation et d’ergonomie par rapport aux pratiques actuelles. Plus objectivement sur le contenant lui-même les critères : taille des poches recevant les compresses souillées, nombre total de poches, couleur du sac, et facilité d’évacuation une fois l’intervention terminée ont été pris en compte pour valider le choix d’un tel dispositif. Enfin deux appréciations étaient à renseigner par les utilisateurs, l’un portant sur l’appréciation du produit par rapport à l’existant (mieux idem ou moins bien) l’autre sur l’acceptabilité à changer les pratiques actuelles par ce nouveau concept afin de généraliser l’application à l’ensemble des blocs opératoires, gage de réussite pour la formation des personnels paramédicaux et des étudiants. Le compte - compresses mis en essai apporte de réels avantages au(x) personnel(s) soignant(s), tant d’un point de vue fonctionnel que sécuritaire. Il permet de répondre à la « CHECK-LISTE sécurité du patient au bloc opératoire » émise par la HAS et de confirmer le décompte des compresses en fin d’intervention, il devient de fait un outil sécuritaire pour l’ensemble du personnel des blocs opératoires. Le référencement de ce produit permettra une prise en charge sécurisée du patient, un meilleur confort pour les utilisateurs et une harmonisation des pratiques aux blocs opératoires.

Ce travail a été initié dans le but de définir un circuit permettant la collecte des stimulateurs cardiaques dans le respect de la prévention du risque infectieux, en vue de leur élimination et de leur valorisation auprès d’installations agréées.
Matériel et méthode : Ce travail a permis de définir :
- les prérogatives réglementaire et bibliographique,
- l’identification du risque infectieux et l’organisation du circuit de décontamination au sein des unités de soin,
- l’organisation du circuit logistique au sein de l’hôpital et du retour auprès des fournisseurs.
Résultats : Deux textes réglementaires sont à prendre en compte :
- L’article R2213-15 du Code général des collectivités territoriales mentionnent l’obligation du retrait des stimulateurs avant la mise en bière.
- Le décret du 12 mai 99 établissant les règles d’une valorisation optimale en précisant que les fabricants doivent reprendre gratuitement leur stimulateur et que les utilisateurs doivent s’assurer de la collecte, de la valorisation et de l’élimination des stimulateurs.
En collaboration avec les services de l’USI cardio et la chambre mortuaire une procédure de décontamination et un circuit logistique ont été défini permettant de préciser :
  - les règles d’habillage: masque, gants, lunettes de protection,
- l’immersion des stimulateurs : après avoir couper les fils à ras les stimulateurs sont plongés 15 min dans un bain décontaminant type Hexanios®,
- le brossage, rinçage et séchage,
- le retour des stimulateurs à la pharmacie avec une attestation de décontamination,
- le retour auprès du fabriquant est organisé par la pharmacie après avoir précisé la date, la raison de l’explantation (retrait post mortem ou remplacement) et le numéro d’identifiant. Ce numéro est relié à des données administratives et médicales. Il est conservé dans un fichier confidentiel au sein de l’établissement. Les stimulateurs sont remis au fabriquant dans un emballage hermétique avec la mention « produits explantés pour destruction ».
Discussion : Ce travail a permis de constater l’absence de standards prédéfinis dans le traitement des stimulateurs explantés. Le respect de la réglementation et de la traçabilité reste à la charge des établissements de santé. Cette démarche est rendue difficile par l’hétérogénéité des modalités de retour des fabricants et par la diversité des intervenants qu’elle engage.
Cette nouvelle organisation à l'initiative des hygiénistes, des agents du service mortuaire, des cadres du bloc, des fournisseurs de stimulateurs cardiaque et de la pharmacie a permis d'aboutir à un circuit garantissant la sécurité des utilisateurs, la  traçabilité des DMI et le respect de la législation.

Introduction Medications used in the operation room are often prescribed, prepared and administered by the anesthesiologist. The anesthesiologist is required to prepare, label and administrate medications. This is a one man show and in the dynamic and hectic environment of operation room, the process is prone to errors and risks. Patient safety maybe compromised in many ways. Infection may be induced because of failure to follow aseptic techniques in medication preparation and administration. The anesthesiologist is exposed to needle stick injuries. Errors like inaccuracies in medication preparation, labeling or administration may occur. Other risks are related to narcotic abuse. aims - To prevent medication errors in the process of anesthesia medication administration - To prevent infection, induced by medication administration - To better control and supervise narcotic administration - To reduce health care workers exposure to needle stick injuries Method A multidisciplinary team has designed a system which is based of a case container, that comprises a variety of pre-prepared anesthesia medication, that are prepared, packed and labeled in a controlled environment in the pharmacy. Results Aseptic medication administration is a key factor in infection control and the prevention of catheter induced infection. The system has improved patient safety, narcotic control and users satisfaction. Summary The main evidence in favor of the provision of assistance for anesthesiologists, seems to be that single-handed anesthesiology generates higher anesthetic mortality than does a team work. The main evidence in favor of the provision of assistance for anesthesiologists, seems to be that single-handed anesthesiology generates higher anesthetic mortality than does a team work Anesthesia medication containers system is a model of an active proactive approach to problem solving which is necessary for patient safety.

Le prêt d’ancillaires est un service proposé par différentes entreprises, en fonction des besoins des patients et des préférences du chirurgien. Ces ancillaires, qui transitent d’un
hôpital à l’autre, constituent souvent un facteur de risque d’infection. Les protocoles de décontamination ne sont pas toujours respectés par manque de temps ; si les instructions
de décontamination et la formation sont insuffisantes, une contamination peut résulter du mauvais démontage et nettoyage d’instruments complexes. Cette présentation
décrira:
• Le problème et la situation actuelle dans le monde.
• Les solutions et les initiatives pour la sécurisation dans la
gestion du prêt des ancillaries.
• Notre système global de gestion du prêt d’ancillaires.

L’analyse approfondie des causes d’un évènement indésirable grave est une des nouvelles approches utilisée en gestion des risques afin de retirer tous les enseignements possibles d’un accident survenu et de mettre en œuvre des actions pour éviter sa reproduction.

Nous avons analysé une infection ostéoarticulaire sur prothèse du genou à staphylocoque doré sensible à la méticilline, contractée secondairement à une injection de corticoïde réalisée en cabinet libéral. Son traitement exclusivement médical dans un premier temps puis associé à la chirurgie a duré plus de 9 mois et a nécessité l’explantation de la prothèse avec une réimplantation en 2 temps.

Cet événement a fait l’objet d’une analyse pluridisciplinaire regroupant généraliste, rhumatologue, chirurgien orthopédiste, hygiéniste et infectiologue. La méthode utilisée pour l’analyse est basée sur le modèle de l’erreur humaine développé par James Reason en utilisant une grille d’entretiens semi-directifs adaptée de celle utilisée dans le cadre de l’enquête nationale sur les événements indésirables associés aux soins (ENEIS) .

Au-delà de l’identification des causes immédiates, contre indication de l’infiltration et les conditions d’hygiène lors de sa réalisation, notre analyse a permis d’identifier des causes latentes ayant favorisées l’incident mais aussi aggravées sa récupération : facteurs liés aux conditions de travail, à l’organisation et la communication entre les acteurs de soin, à l’environnement. Des recommandations synthétiques reprenant les principales défaillances identifiées ont été rédigés par des experts et diffusées dans la communauté médicale tant en médecine libérale qu’hospitalière.

A la première lecture de ce cas, nous aurions pu nous arrêter à la responsabilité individuelle du médecin généraliste qui a réalisé l’infiltration. L’analyse par une approche de gestion des risques a permis de mettre en œuvre des actions correctrices plus larges. Elle souligne l’importance d’aborder les accidents médicaux par une approche positive détachée de la notion de faute afin d’en limiter le risque et en cas de survenue de permettre une meilleure récupération. Elle illustre  la nécessité d’un meilleure communication entre la médecine libérale et les équipes hospitalières pour la prévention des complications infectieuses chez les patients porteurs de prothèse ainsi que l’importance d’une prise en charge pluridisciplinaire de celles-ci.

Objectives: Surgical site infections (SSI) are common in sternotomy and saphenous vein harvest wounds. In 2007 a prospective pilot study in our institution showed an infection rate of 23.1% following saphenectomy, a higher rate than reported in most studies. Therefore work processes regarding both the vein harvest and sternotomy were overhauled. We have evaluated the infection-rate following these changes. Material and methods: A prospective study including 246 consecutive patients (191 males, 55 females, age 66.5 vs. 67 yrs) who underwent cardiac surgery in Landspitali between Nov. 2008 and Nov. 2009. The most common procedures were CABG/OPCAB (60.1%), AVR (11.4%) and AVR+CABG (13.4%). Incisions were assessed on postoperative. Day 2-4 and 6-7 and all patients contacted by telephone 30 days postoperatively. The definition by CDC was used for defining a wound infection. Patients with and without infection were compared. Results: Overall, 31 patients were diagnosed with SSI (12.6%), 16 following sternotomy (6.5%), thereof 5 deep infections with mediastinits (2%). Nineteen patients (10.3%) were diagnosed with SSI after 184 saphenectomies, 90% of them superficial. The median time to diagnosis of SSI was 24 and 20.5 days for saphenectomy- and sternotomy-wounds, respectively. Only 20% and 41.7% were diagnosed during hospitalisation. Hospital stay was significantly longer for patients with SSI (mean 17.6 vs. 11.5). Conclusion: Wound infections are twice as common following saphenectomy compared to sternotomy. Since 2007, the infection rate following saphenectomy has dropped from 23.1% to 10%, but the incidence of deep sternal wound infections (2.0%) is similar to previous reports (2.5%) in our institution.)

- Le développement de l’infection dans des plaies peut ralentir voire interrompre le processus de cicatrisation.
- La pression de sélection liée à l’utilisation continue d’agents antimicrobiens topiques et d’antibiotiques a favorisé l’émergence de souches de Bactéries Multi Résistantes (B.M.R.), laquelle a relancé la course à la recherche de nouvelles molécules.
- Dans un contexte d’augmentation de la prévalence des B.M.R. et de la diminution des options thérapeutiques, la réévaluation d’anciennes pratiques connait un regain d’intérêt.
- De nombreuses civilisations ont utilisé le miel pour la cicatrisation des plaies. Ses propriétés antibactériennes sont connues depuis plus de cent ans et ont été étudiées intensivement au cours des vingt dernières années. L‘intérêt du miel pour la cicatrisation réside non seulement dans le fait qu’il est efficace contre des bactéries Gram+ et Gram- présentes au niveau des plaies (B.M.R inclus), mais également parce que son mode d’action sur les bactéries met en jeu plusieurs mécanismes, qui limitent les possibilités de développement de résistances par les bactéries.
- Compte tenu de ces propriétés et du contexte clinique, Melipharm a entrepris de mettre en oeuvre une plateforme technologique pour sélectionner des miels monofloraux antibactériens et développer des dispositifs médicaux à la fois antibactériens et procicatrisants.

Introduction
Le patient pris en charge en milieu chirurgical est exposé à de nombreux risques ou évènements indésirables malgré l’amélioration des techniques chirurgicales. Les infections du site opératoire (ISO) représentent une part importante de ces risques.  L’objectif de notre travail est d’estimer au CHU F.Hached de Sousse, la proportion des ISO parmi l’ensemble des évènements indésirables graves (EIG) survenus en milieu chirurgical, déterminer leurs conséquences et étudier leur degré d’évitabilité.
Méthodes
Nous utiliserons les données qui ont été recueillies lors d’une étude prospective d’incidence durant 1 mois, menée en 2009 dans trois services chirurgicaux de l’hôpital (chirurgie générale, ophtalmologie et ORL). Un questionnaire pré testée a été rempli à chaque passage dans les services auprès de tous les patients qui ont été hospitalisés. Tous les EIG suspectés ont été réexaminés et validés par le médecin traitant correspondant.
Résultats
439 patients ont été hospitalisés dans les trois services chirurgicaux dont 39 ont développé au moins un EIG durant leurs hospitalisation soit une incidence de 8.9%. Les ISO représentent 53.8% de l’ensemble des EIG dont 81% ont prolongé la durée d’hospitalisation. Le pronostic vital a té mis en jeu chez 2 patients infectés avec évolution favorable ultérieurement. Seulement un décès a été associé à une ISO. L’évitabilité a été jugée probable ou certaine dans 90.5% des cas.
Discussion & Conclusion 
La prédominance des ISO parmi l’ensemble des EIG liés aux soins, leurs conséquences aussi bien pour le patient que sur le système de soins ainsi observés et la possibilité de leur prévention doivent sensibiliser les professionnels de la santé à renforcer le programme de lutte contre les IAS en ciblant les ISO.

 

Despite ongoing discussions and organizational practice changes across the country, surgical infection rates still remain prominent in hospitals and other surgical centres and are still one of the leading causes of preventable prolonged hospitalization, morbidity and even mortality.
The National Association of PeriAnesthesia Nurses of Canada (NAPAN©) recognizes that PeriAnesthesia environments have an important role to play in the prevention and reduction of Surgical Site Infections (SSI). Risk factors can be identified and preventative techniques implemented before the operation begins, while post-anesthetic care techniques and practices have also been shown to reduce the risk of infections.
Through research and dissemination of knowledge, NAPAN© locates and collates the research indicators for those persons and conditions considered highest at risk for infection and the most effective best practices for prevention of these. NAPAN© recreates the process for taking best practices in enhancing aseptic surgery and prophylactic prevention of surgical infections and develops these indicators into the Standards for Practice for PeriAnesthesia Nurses of Canada. Implementation of best practices into Standards for Practice reinforces hospital/institution-based policies and supports the enhanced implementation of change processes.